Приложение 3. Заявление на предоставление социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа) на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
социальной поддержки отдельным категориям граждан,
проживающих и работающих в сельских
населенных пунктах и поселках городского типа

С изменениями и дополнениями от:

16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление социальной поддержки отдельным категориям
граждан, проживающих и работающих в сельской местности,
рабочих поселках (поселках городского типа) на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
(Закон автономного округа от 16 октября 2007 года N 139-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___

         (заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает

              с адресом места пребывания (фактического проживания)

Телефон _______________________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство

Российской Федерации

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):

Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

компенсация расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, прошу предоставлять на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

                     (заполняется в случае, если адрес фактического проживания

                        не совпадает с адресом места жительства (пребывания)

Факт неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть)

подтверждаю _______________________.

                            (подпись)

В случае получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (нужное подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение их предоставления _______________________.

                                                                                        (подпись)

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия трудовой книжки
3.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
4.	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
5.	документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения

Дополнительно прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
2.	сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции
3.	сведения о факте и сроках назначения пенсии
4.	сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления

5. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами:

____________________________________________________________________ ___

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ _______

        (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ________

                                (номер филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________

через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся ___________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты

"___" _________20__ г.

Подпись специалиста ___________ Расшифровка подписи ___________