Приложение 4. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных организаций, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
социальной поддержки отдельным категориям граждан,
проживающих и работающих в сельских
населенных пунктах и поселках городского типа

С изменениями и дополнениями от:

22 июня, 18 декабря 2015 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на оплату жилого
помещения и отдельных видов коммунальных услуг
педагогическим работникам образовательных организаций,
а также иным категориям граждан, проживающих и работающих
в сельских населенных пунктах и поселках городского типа
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(Закон автономного округа от 23 декабря 2012 года N 129-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

телефон: ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень компенсации: (нужное отметить V):

компенсация расходов на оплату жилого помещения

компенсация расходов на оплату электроснабжения

компенсация расходов на оплату отопления (теплоснабжения), в том числе:

оплата твердого топлива

оплата поставки твердого топлива

за период с ____________________________ по ___________________________

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Наличие льготной категории	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
3.	документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения
4.	копия трудовой книжки либо выписка из трудовой книжки, заверенная в установленном порядке, либо справка с места работы с указанием занимаемой должности
5.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)

Дополнительно прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	сведения о факте назначения пенсии
2.	сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции
3.	выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах

К заявлению прилагаю (в случае повторного обращения)

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги за 6 прошедших месяцев

4. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов,

связанных с жилищно-коммунальными услугами

____________________________________________________________________ ___

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ___

      (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ___

                           (номер филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________

через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся ___________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление компенсации (изменение места жительства, выезд за пределы автономного округа, увольнение из образовательной организации и т.д.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной компенсации.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" __________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка в принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации приняты "___" _________ 20__ г.

Подпись лица,                                           Расшифровка

принявшего документ ________________           подписи ____________________