Приложение 1 к приложению 1. Подписной лист к заявлению кондидата в депутаты Думы Ханты-Мансийского АО

Приложение 1

к заявлению кандидата в

депутаты Думы Ханты-Мансийского

автономного округа по единому шестимандатному

национально-территориальному

избирательному округу

___________________________________

          (фамилия, имя, отчество)

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Думы Ханты-Мансийского автономного округа по единому шестимандатному национально-территориальному избирательному округу.

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

работающего_________________________________________________________ __,

(место работы, должность или род занятий)

проживающего

в___________________________________________________________________ __.

(адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю_________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

Подпись и дата

Кандидат:

___________________________________________________________

(ф.и.о., дата, подпись)