Приложение 4. Карта вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 7 апреля 2014 г. N 221

Карта вызова
бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи

"_______" _______________20________г.

1. ФИО врача (фельдшера) ______________________________________________

2. Отделение (кабинет) неотложной помощи медицинской организации (наименование):

_______________________________________________________________________

3. Бригада неотложной медицинской помощи N ______________________________

4. Время (часы, минуты):

приема вызова	передачи вызова бригаде неотложной помощи	выезда на вызов	прибытия на место вызова	окончания вызова	возвращения в отделение (кабинет) неотложной помощи	затраченное на выполнение вызова

5. Адрес вызова:

район _______________________________

населенный пункт _____________________

улица _______________________________

дом______ корп.____ кв.____ комн. ______

подъезд _____ код подъезда ____ этаж___

7. Кто вызвал _________________________

N телефона вызывающего ______________

8. ФИО принявшего вызов ______________

9. ФИО передавшего вызов _____________

10. Повод к вызову ____________________

_____________________________________

6. Сведения о Сольном:

фамилия _________________________

имя ______________________________

отчество __________________________

дата рождения ____число ____м. 20 __г.

Пол

м.

ж.

Место работы _____________________

__________________________________

Серия и N страхового медицинского полиса, наименование СМО _________________

__________________________________

СНИЛС ___________________________

11. Социальное положение больного: 1 - работающий; 2 - дошкольник; 3 - учащийся; 4 - безработный; 5 - беженец; 6 - временно неработающий; 7 - пенсионер;8 - военнослужащий; 9 - осужденный; 10 - без определенного места жительства; другое (указать)___________________________________________.

12. Вид заболевания (состояния): Н - несчастный случай; В - острое внезапное заболевание; X - обострение хронического заболевания; Р - патология беременности и роды; И - инфекция; П - прочие состояния.

13. Вызов: 1 - первичный; 2 - повторный; 3 - активный; 4 - в пути; 5 -совместный.

14. Место получения вызова бригадой неотложкой медицинской помощи: 1 - отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи (на руки); 2 - по телефону; 3 - по рации.

15. Причины выезда с опозданием: отсутствие: 1 - транспорта; 2 - врача; 3 - фельдшера; 4 - другое (указать) ______________________________________________________________.

16. Наличие клиники опьянения: нет; да (нарушение речи, нарушение поведения, нарушение координации движений, запах алкоголя изо рта). Употребление алкоголя отрицает; подтверждает; затрудняется ответить. Употребление наркотических средств отрицает; подтверждает; затрудняется ответить.

17. Жалобы: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Анамнез_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Объективные данные (подчеркнуть нужное).

Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести; тяжелое; агональное; смерть.

Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное.

Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное).

Менингеальные знаки: есть; нет

Зрачки: нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет. Нистагм: есть; нет Реакция на свет: есть; нет.

Кожные покровы: обычные (нормальные); бледные; гиперемированные; желтушные; сухие.

Акроцианоз: есть; нет. Мраморность: есть; нет.

Сыпь: нет; есть, локализация

Отеки: нет; есть, локализация_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дыхание: везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное, отсутствует

_________________________________________________________________________ ______

Хрипы: нет; сухие; влажные, локализация___________________________________________

_________________________________________________________________________ ______

Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная

Тоны сердца: ритмичные; аритмичные; ясные; глухие

Шум: систолический; диастолический; трение перикарда

Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слабого наполнения; нитевидный; отсутствует.

Язык: влажный; сухой; чистый; обложен

Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный ____________

____________________________________________________________________

участвует в акте дыхания: да; нет. Симптомы раздражения брюшины: да; нет

Печень: не увеличена; увеличена __________________________________________

Мочеиспускание _________________________________________________________

Стул ____________________________________________________________________

Другие симптомы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рабочее АД ______________ мм. рт.ст. АД _________________ мм. рт.ст.

Пульс ______________ ударов в минуту ЧСС ________________ в минуту

ЧД _________________ в минуту Т___________________ °С

глюкометрия ___________________________________________________

Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

_________________________________________________________________________

Электрокардиограмма (указать время проведения, до оказания медицинской помощи, после оказания медицинской помощи) _______________________________

_________________________________________________________________________

20. Диагноз _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________ код по МКБ-10 ________________________

21. Осложнения (подчеркнуть нужное): клиническая смерть; шок; кома; сердечная астма; эмболия; отек легких; асфиксия; аспирация; острое кровотечение; коллапс; анурия; нарушение сердечного ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность; синдром полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение; суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз, другое (указать) __________________________________

_________________________________________________________________________

22. Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со ст. 20 "Основ охраны здоровья граждан в Российской Федерации"информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

_______________________________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя))

__________________________

(подпись)

_______________________________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)

_________________________

(подпись)

23. Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии со ст. 20 "Основ охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

_______________________________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя))

__________________________

(подпись)

_______________________________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)

_________________________

(подпись)

24. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции мероприятия):

_________________________________________________________________________

25. Эффективность проведенных мероприятий:

АД _________________мм. рт. ст.	ЧСС ________________ в минуту
Пульс ______________ударов в минуту	Т ___________________ °С
ЧД _________________ в минуту, глюкометрия _______________

26. Результат оказания неотложной медицинской помощи (подчеркнуть нужное):

улучшение; без эффекта; ухудшение.

27. Больной (подчеркнуть нужное):

нуждается в вызове бригады скорой медицинской помощи (госпитализации);

в активном выезде через ________ часов;

подлежит активному посещению врачом поликлиники ___________________

другое (указать) ___________________________________________________.

28. Отказ от госпитализации в стационар.

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

__________ _________ 20_______ г. в ________________часов.

(число) (месяц)

_______________________________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя))

__________________________

(подпись)

_______________________________________

Ф.И.О., должность медицинского работника,

получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)

_________________________

(подпись)

29. Результат выезда (подчеркнуть нужное):

- оказана помощь, больной оставлен на месте;

- передан бригаде скорой медицинской помощи в "______" час. "____" мин.;

- отказ от госпитализации в стационар;

- смерть в присутствии бригады неотложной медицинской помощи, время констатации смерти в "________" час. "_____" мин.;

- смерть до приезда бригады неотложной медицинской помощи, время констатации смерти в "______" час. "____" мин. ;

- безрезультатный выезд: больной не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра); адрес не найден; ложный вызов; больной увезен до прибытия неотложной медицинской помощи; вызов отменен; пациент практически здоров.

30. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности ______________________

_________________________________________________________________________

Врач (фельдшер)

___________________

(подпись)

________________

(Ф.И.О.)

Карта проверена (результат экспертной оценки):

Руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения)

	____________________	__________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

<< Приложение 3. Перечень поводов для вызова бригады неотложной медицинской помощи		Приложение 5. >> Журнал записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры от 7 апреля 2014 г. N 221 "Об организации оказания неотложной...

Приложение 4. Карта вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас