Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры от 7 апреля 2014 г. N 221 "Об организации оказания неотложной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 7. Сопроводительный лист к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи
Приложение 7. Сопроводительный лист к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи
Приложение 7
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 7 апреля 2014 г. N 221
|
___________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________ (адрес, телефон) |
|
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N ________
к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи
|
1. Фамилия ____________________ |
4. Возраст: _______лет, _______месяцев |
|
2. Имя ________________________ |
|
|
3. Отчество ____________________ |
(пункты с 1 по 4 заполняются со слов |
|
больного или по его документам - нужное подчеркнуть) | |
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Место жительства_______________________________________________
8. Место оказания неотложной медицинской помощи: квартира, отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи (нужное - подчеркнуть), другое (указать) ________________________________
_________________________________________________________________
9. Диагноз врача {фельдшера) отделения (кабинета) неотложной помощи (нужное подчеркнуть и вписать диагноз):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Результат выезда по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. _____________ 20 ____ г. (подчеркнуть нужное):
- оказана помощь, больной оставлен на месте;
- передан бригаде скорой медицинской помощи в "___" час. "___" мин.;
- смерть в присутствии бригады неотложной медицинской помощи, время констатации смерти в "___" час. "___" мин.;
- смерть до приезда бригады неотложной медицинской помощи, время констатации смерти в "____" час. "____" мин.;
другое (указать) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Оказанная медицинская помощь _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Врач (фельдшер) ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона сопроводительного листа
Прочие замечания:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить в отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи по т. ______________________________________