Приложение 6. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 14 июня 2017 г. N 42-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.)

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить_____________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

(указывается полное и сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется), в том

числе фирменное наименование, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя

и отчество (в случае, если имеется), наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                                                      его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________________

                             (указывается адрес места нахождения лицензиата, для индивидуального 
                                                                    предпринимателя - адрес места жительства)

копию лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" _____ 20__ г., N _______,

серия ______, номер бланка ____________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной Службой по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности

в электронной форме: да/нет ___________

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.*

* При наличии.