Приложение 3. Заявление юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 14 июня 2017 г. N 42-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N ________

к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" ________ 20__ г., N _______, серия _______,

номер бланка __________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

выданную _________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

В связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

а) изменением наименования лицензиата;

б) изменением адреса места нахождения лицензиата;

в) реорганизацией юридического лица (слияние, присоединение, преобразование);

г) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии,

________________________________________________________________;

      (адрес места осуществления образовательной деятельности,

                       не указанный в лицензии)

д) прекращением образовательной деятельности по адресу места ее осуществления, указанному в лицензии

____________________________________________________________________ ______________;

(адрес места осуществления образовательной деятельности, по которым прекращена деятельность,

                                     и дата, с которой фактически она прекращена)

е) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии

(выбрать вид образования, уровень образования, подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	Место реализации образовательной программы
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Место реализации образовательной программы
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.

ж) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их

приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки:

(указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы)

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

з) прекращением реализации образовательных программ (выбрать вид образования, уровень

образования, подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование лицензиата

____________________________________________________________________ ____________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ ____________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

                     (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

____________________________________________________________________ _

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный 

реестр юридических лиц _________________________________________________________________________ ______

              (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый го сударственный реестр юридических лиц

             с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную  регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _______

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _______

(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом  органе, реквизиты свидетельства

                                   о постановке на налоговый учет ли цензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Режим работы лицензиата ____________________________________________

и) намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии:

Полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется) и местонахождение филиала лицензиата**

________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

____________________________________________________________________ ______________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала лицензиата в налоговом органе, реквизиты

               уведомления о постановке филиала лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата _________________________

Режим работы филиала лицензиата ____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление

лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной

форме: да/нет______________

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

*В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

**При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.