Приложение 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 14 июня 2017 г. N 42-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ ______________

(указывается фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельнос ти индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ ______________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ ______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа,

               осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _______

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _______

(дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты

      свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального предпринимателя)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем

за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ _______

Номер телефона индивидуального предпринимателя ___________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя __________

Режим работы индивидуального предпринимателя ______________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет______________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на осуществление образовательной деятельности.

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.*

*При наличии.