Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу от 21 мая 2014 г. N 349-р / 623 / 107 / 166 / 01-09/
366 / 60 / 301-п /493 / 71
Заявка на сопровождение
организованной группы детей медицинским работником
|
Главному врачу_________________________________________ (наименование медицинского _______________________________________________________ учреждения) от _____________________________________________________ (должность, руководителя, его фамилия _______________________________________________________ инициалы) |
Прошу обеспечить сопровождение медицинским работником в период с ________________20___ г. по __________________20 __г.
группы детей____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____________
(социальная группа, количество)
по маршруту_________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ______________
до места проведения мероприятия ____________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
О результатах рассмотрения прошу сообщить по адресу_____________________________________
(почтовый адрес,
____________________________________________________________________ _______________
телефон (факс), адрес электронной почты)
____________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ________________
____________ ___________________
(дата) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.