Приложение 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение 3
к Административному регламенту

Департамент строительства, энергетики

и жилищно-коммунального комплекса Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

_____________________________________________________

наименование застройщика

_____________________________________________________

фамилия, имя, отчество - для граждан

_____________________________________________________

полное наименование организации; ФИО руководителя

_____________________________________________________

почтовый индекс, адрес, телефон - для юридических лиц

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство, реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

от "___" _______________ 20____ г. N ________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ______________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

сроком на _____________ месяца(ев).

Строительство, реконструкция осуществляется на основании

____________________________________________________________________ _______

___________________________________ от "____" _______________ г. N ___________

           (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ____________________________________

(наименование документа)

__________________________________ от "____" _______________ г. N ___________

Проектная документация на строительство объекта разработана ____________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(наименование организации, почтовый индекс и адрес)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное ____________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" ____________ г. N _____, и согласована в установленном порядке:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___________

от "___" ______________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована _______________

______________________________________ за N ________ от "___" ______________ г.

              (наименование организации)

Проектная документация утверждена за N ________ от "____" ______________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства, реконструкции застройщиком осуществляться

____________________________________________________________________ _______

Работы производится подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "___" ___________ 20______ г. N ______

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации, почтовый индекс и адрес)

____________________________________________________________________ _______

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ______________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________ _______

от "____" ___________ г. N ______

Производителем работ приказом _______________ от "___" __________ г. N _______

назначен __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________________ специальное образование и стаж работы в

                         (высшее, среднее)

строительстве ________________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ________ г. N ___

осуществляется ____________________________________________________________

(наименование организации, почтовый индекс и адрес)

____________________________________________________________________ _______

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N ______ от "___" ______________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

_____________________      _______________      ______________

           (должность)                   (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.                                                     М.П.