Приложение 5. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в наемном доме или являющегося наемным домом социального использования жилого дома, находящегося в собственности автономного округа

Приложение 5
к Порядку учета граждан, нуждающихся
в предоставлении жилых помещений по
договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования

В __________________________________

(наименование уполномоченного органа

местного самоуправления

___________________________________

муниципального образования

автономного округа)

___________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в наемном доме или являющегося наемным домом социального использования жилого дома, находящегося в собственности автономного округа

Прошу предоставить мне, __________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

и членам моей семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О., степень родства или свойства)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

жилое помещение по договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в наемном доме или являющийся наемным домом социального использования жилой дом.

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи являемся гражданами Российской Федерации, проживаем на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, признаны по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации основаниям нуждающимися в жилых помещениях, а также подтверждаю, что:

мой доход и доход постоянно проживающих совместно со мной членов моей семьи и стоимость нашего имущества, подлежащего налогообложению, не превышают максимального размера, установленного уполномоченным органом местного самоуправления в соответствии со статьей 28.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

я и члены моей семьи не признаны и не имеем оснований быть признанными малоимущими в порядке, установленном Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

Согласия членов семьи на обработку и предоставление персональных данных прилагаются.

К заявлению прилагаю копию решения органа местного самоуправления о принятии меня и членов моей семьи на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, заверенную выдавшим его уполномоченным органом местного самоуправления от "____" ____________ _____года N_____________.

___________________      ___________________      _____________________

           (дата)                            (подпись)                          (Ф.И.О.)