Приложение 3. Выписка из реестра поставщиков социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 3
к Порядку формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ВЫПИСКА
из реестра поставщиков социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
о _________________________________________________________________________
(полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг)

N п/п	Сведения о поставщике социальных услуг	Содержание
1.	регистрационный номер учетной записи
2.	дата государственной регистрации
3	организационно-правовая форма (для юридических лиц)
4.	адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты
5.	фамилия, имя, отчество руководителя
6.	информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
7.	сведения о формах социального обслуживания
8.	перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
9.	тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10.	информация об общем количестве мест, предназначенных для
	предоставления социальных услуг
п.	информация о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
12.	информация об условиях предоставления социальных услуг
13.	информация о результатах проведенных проверок
14.	информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет
15.	иная информация, определяемая в соответствии с пунктом 12 части 2 статьи 26 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан Российской Федерации"

Директор Департамента _________________________