Приложение. Выписка из регистра получателей социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение
к Порядку формирования и ведения
регистра получателей социальных услуг
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ВЫПИСКА
из регистра получателей социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на__________________________________________________________________ ______________

(ФИО, дата рождения получателя социальных услуг)

N п/п	Сведения о получателе социальных услуг	Содержание
1.	фамилия, имя, отчество
2.	адрес (место жительства), контактный телефон
3.	страховой номер индивидуального лицевого счета
4.	серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа
5.	дата оформления и номер индивидуальной программы
6.	дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг
7.	наименование поставщика социальных услуг или наименования поставщиков социальных услуг, реализующих индивидуальную программу
8.	перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг,
	источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления
9.	иная информация, определенная Правительством Российской Федерации.

Директор Департамента                                                                     _____ ___________________