Приложение 5. Заявление об аттестации в качестве эксперта

Приложение 5
к приказу Службы государственной охраны
объектов культурного наследия
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 11 марта 2015 года N 3-нп

			Руководителю Службы государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ______________________________ (фамилия) ______________________________ (имя) ______________________________ (отчество (если имеется)) ______________________________ (номер телефона) _______________________________ адрес электронной почты (если имеется)
Заявление об аттестации в качестве эксперта Прошу аттестовать меня в качестве эксперта в области<1> ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ (указывается область экспертизы в соответствии с утвержденным приложением 3 к настоящему приказу Перечнем видов экспертиз, при проведении которых Службе государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры требуется привлечение экспертов) в целях привлечения Службой государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к проведению мероприятий по осуществлению регионального государственного надзора за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия регионального значения, объектов культурного наследия местного (муниципального) значения, выявленных объектов культурного наследия.    Информацию об отказе в аттестации или о допуске меня к проведению квалификационного экзамена прошу направить посредством:____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (указывается способ(ы) направления уведомления (почтой, на адрес эл. почты и др.)    О себе сообщаю следующие сведения:    Данные документа, удостоверяющего личность:_________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, реквизиты документа, кем и когда выдан)    Идентификационный номер налогоплательщика:______________________                                                                                  (ИНН)    Контактная информация: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________    Почтовый адрес (адрес места жительства):________________________________    К настоящему заявлению прилагаю копии следующих документов, подтверждающих соответствие критериям аттестации эксперта с учетом заявленного вида экспертизы:    1.______________________________________.    2.______________________________________.    3.______________________________________.    В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого Службой государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к проведению мероприятий по осуществлению регионального государственного надзора за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия регионального значения, объектов культурного наследия местного (муниципального) значения, выявленных объектов культурного наследия.
______________/		______________________/		_______________________________
(дата заполнения)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (если имеется)
____________________________________ 1 По пункту 1 Перечня видов экспертиз, при проведении которых Службе государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры требуется привлечение экспертов, утвержденного приложением 3 к настоящему приказу, необходимо так же указание на вид объектов культурного наследия, в отношении которого проводится данная экспертиза:
	объекты археологического наследия
	памятники архитектуры и градостроительства
	памятники истории