Приложение 6. Отчет о выполнении целевых показателей эффективности деятельности медицинской организации

Приложение 6
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 23 июля 2014 г. N 625

Титульный бланк медицинской организации

Исх. N от "__" ___ 20__ г.

Отчет о выполнении целевых показателей эффективности
деятельности медицинской организации

________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

по выполнению трудового договора за _______________________________

                                                              (месяц , год)

1. Информация о выполнении целевых показателей эффективности деятельности медицинской организации и его руководителя

NN п\п	Перечень целевых показателей эффективности деятельности медицинской организации и его руководителя	Удельный вест критерия в баллах *	Критерии оценки показателя*	Фактическое значение показателя**	Оценка показателя в баллах ***	Пояснения****
1	2	3	4	5	6	7
1	показатели для установления выплаты за качество выполняемых работ - общие и специальные (приложения 3/1-3/52)
1.1
2	показатели для установления премиальной выплаты по итогам работы (приложение 4)
2.1
	Итого	х	х	х

Примечание:

*Утвержденные приказом.

**Фактическое значение показателя по итогам отчетного периода нарастающим итогом. Выполнение плана отчетного периода оценивать соответствующей долей от годового плана.

***Балльная оценка достигнутого показателя.

****Кратко изложить причины невыполнения.

2. Другая информация, характеризующая деятельность медицинской организации и его руководителя, в том числе об исполнении внеплановых поручений Департамента здравоохранения автономного округа по различным направлениям деятельности, мероприятиях, проведенных в медицинской организации.

3. Информация о проверках, проведенных в медицинской организации органами государственного контроля и надзора в соответствии с их полномочиями с приложением актов проверок, информации о выполнении предписаний, реализации решений, устранении замечаний нарастающим итогом.

Информация, излагаемая в разделах 2, 3 отчета, должна быть четкой, тезисной.

Руководитель медицинской организации_______________(Фамилия И.О.)

                                                    (подпись)