Приложение 3. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина, нуждающегося в социальных услугах

Приложение 3
к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 декабря 2014 г. N 855-р

АКТ
оценки индивидуальной потребности гражданина, нуждающегося в социальных услугах

от "___"______________20__г.

N_____

____________________________________________________________________ ___

(наименование организации социального обслуживания)

Ф.И.О.______________________________________________________________ ____

Дата рождения _________________пол (нужное подчеркнуть): муж./жен.

Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости; инвалид ___ группы; ребенок-инвалид; инвалид Великой Отечественной войны; участник Великой Отечественной войны; инвалид боевых действий; лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; лицо, работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; член семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий; бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны; лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; военнослужащий, проходивший военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев; военнослужащий, награжденный орденами или медалями СССР за службу в указанный период, иное (указать)________________________.

Рекомендованные формы социального обслуживания (нужное подчеркнуть):

предоставление социальных услуг в форме социального (социально-медицинского) обслуживания на дому;

предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания;

предоставление социальных услуг в стационарной форме;

предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием

Условия предоставления социального обслуживания (нужное подчеркнуть): бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Рекомендованные виды, объем, периодичность социальных услуг (в соответствии с перечнем социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" (нужное указать):

Социально-бытовые
N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-медицинские
N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-психологические
N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-педагогические
N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-трудовые
N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-правовые
N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Рекомендуемая продолжительность предоставления социальных услуг:

в форме социального (социально-медицинского) обслуживания на дому: на

срок до ______________________________________________________________;

в полустационарной форме социального обслуживания: на срок

до ___________________________________________________________________;

в стационарной форме: на постоянной основе, на временной основе на срок

до __________________________________________________________________;

в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием: на постоянной основе, на временной основе на срок до________________________________________________________.

Необходимость социального сопровождения (нужное подчеркнуть): не нуждается, нуждается (нужное указать):

Мероприятия социального сопровождения

Дополнительные данные____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Акт оценки индивидуальной потребности гражданина, нуждающегося социальных услугах составил:

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

Присутствовали при составлении акта оценки индивидуальной потребности гражданина, нуждающегося в социальных услугах:

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

"___"_____________20___ г.

Гражданин:

с условиями предоставления социальных услуг ознакомлен(на) и согласен(на);

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на)

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

"___"_____________20___ г.