Приложение 1. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

Приложение 1
к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 декабря 2014 г. N 855-р

АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

от "__"____________20__г.

N_____

____________________________________________________________________ _____

(наименование организации социального обслуживания)

Ф.И.О.______________________________________________________________ _____

Адрес проживания, по которому проведено обследование_______________________

____________________________________________________________________ ______

Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости; инвалид ____ группы; ребенок-инвалид; инвалид Великой Отечественной войны; участник Великой Отечественной войны; инвалид боевых действий; лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; лицо, работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; член семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий; бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны; лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; военнослужащий, проходивший военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев; военнослужащий, награжденный орденами или медалями СССР за службу в указанный период, иное (указать)____________________________.

Физическое здоровье:

наличие заболевания (указать): ____________________________________________________;

частота обращений в медицинские организации (указать): _____________________________;

профилактические мероприятия по укреплению здоровья (нужное подчеркнуть): занятия физическими упражнениями, оздоровление (в санаториях), прием витаминов, другие меры (указать):_________________________;

наличие, действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (нужное указать): да (N ______________, дата выдачи___________________),

кем выдана _______________________________________________________,

нет ______________________________________________________________;

наличие беспокойства у получателя социальных услуг в состоянии здоровья (указать): ______________________________________;

Ф.И.О. участкового врача _________________________________________.

Семейный статус гражданина (нужное подчеркнуть): одинокий(ая); одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с членами семьи, иными родственниками:

Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Виды поддержки, ухода, помощи со стороны лица совместно проживающего с гражданином	Место работы/учёбы лица совместно проживающего с гражданином	Категория лица совместно проживающего с гражданином

Социально-бытовые взаимоотношения совместно проживающих с гражданином (нужное подчеркнуть): нормальные, сложные, иное (указать) _______________________________________________

Наличие вредных привычек у гражданина, совместно проживающих с ним лиц: да (каких?____________________________), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов: (межличностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющим физическое или психологическое насилие, в том числе в семье), семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми (нужное указать) ____________________________________________________________

Жилищные условия проживания (нужное указать): дом, квартира (количество комнат - _____), комната в коммунальной квартире, общежитии, иное _______________________________________________

этаж ______________________, лифт (да/нет), пандус (да/нет)

Наличие благоустройств (нужное подчеркнуть): отопление (централизованное, автономное газовое, печное), водоснабжение (холодная, горяча, колодец, колонка для набора воды, ванная, баня, канализация (да/нет), другое (указать)________________________________________.

Обстановка в квартире:

наличие необходимой мебели (какой?) (указать)_________________________________

наличие бытовой техники (какой?) (указать)_____________________________________

наличие специальных средств для адаптации инвалида, ребенка инвалида в быту (технических средств реабилитации) (каких?) (указать)____________________________

Удаленность жилья от (указать):

транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных

транспортных средств) (км)________________________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _____________________________

почты (км) ________; жилищно-коммунальных учреждений (км)___________

расстояния до источника водоснабжения (км) __________________________

Отсутствие жилья (причины): ________________________________________________

Социально-экономический статус:

среднедушевой доход гражданина (семьи) _________рублей

Дополнительные данные: __________________________________________

________________________________________________________________

Выявленные факторы риска, способствующие (способствовавшие) возникновению обстоятельств ухудшающих условия жизнедеятельности гражданина (нужное указать): отсутствие членов семьи, родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, иное), одиночество, проживание в жилом помещении с частичными удобствами, без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, иные факторы (указать?) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизнедеятельность гражданина (нужное указать): наличие членов семьи, родственников, осуществляющих уход, наличие удобств, наличие и использование средств для адаптации в быту (технических средств реабилитации), компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания или в районе проживания получателя социальных услуг, иные факторы (указать?)_________________________________________________

Определение индивидуальной оценки нуждаемости гражданина в социальном обслуживании (проводится в соответствии с приложением 6 к приказу):

количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты):_________

количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты):________

общее количество баллов по шкалам Бартела и Лаутона:______________

возможность выполнения бытовой деятельности (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к самостоятельному проживанию (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к интеграции в общество (нужное подчеркнуть): сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена;

степень социально-бытовой адаптации (нужное подчеркнуть): выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена;

стремление к компенсации имеющихся нарушений (нужное подчеркнуть): активное, маловыраженное, отсутствует.

Заключение:

по выполнению различных видов жизнедеятельности для предоставления социального обслуживания (нужное подчеркнуть): 0 степень, 1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень, 5 степень, 6 степень, 7 степень, 8 степень, 9 степень, 10 степень;

потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней помощи вследствие (нужное подчеркнуть): частичной или полной утраты способности к самообслуживанию, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности; наличия в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе; отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми; иные обстоятельства ухудшающие обстоятельства условия жизнедеятельности (указать):_________________

Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании, составил:

____________________________________Ф.И.О. _______________подпись

Присутствовали при составлении акта обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании:

____________________________________Ф.И.О. _______________подпись

____________________________________Ф.И.О. _______________подпись

"____"_______________20___г.

Гражданин:

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на)

____________________________________Ф.И.О. _______________подпись

"____"_______________20___г.