Приложение 6. Форма заказа на предоставление социальных услуг службой "Социальное такси"

Приложение 6
к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 декабря 2014 г. N 855-р

Форма
заказа на предоставление социальных услуг службой
"Социальное такси"

____________________________________________________________________ _____________

Ф.И.О.

____________________________________________________________________ _____________

адрес (название населенного пункта, улицы, N дома, N квартиры, N подъезда)

____________________________________________________________________ _____________

телефон

____________________________________________________________________ _____________

паспорт (серия, номер)

____________________________________________________________________ _____________

выдан паспорт (кем, когда)

Заказ

Прошу Вас предоставить автомобиль службы "Социальное такси" для доставки меня/моего ребенка в/на:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(название социально значимого объекта)

____________________________________________________________________ ____________

Дата и время подачи автомобиля

____________________________________________________________________ ____________

Адрес подачи автомобиля

____________________________________________________________________ ____________

Адрес социально значимого объекта

_________________________

Дата написания заявления

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------

Заявление зарегистрировано _____________20___г. рег. N ____

(заполняется специалистом организации, ответственным за принятие заявок)