Приложение 2. Акт обследования социально-бытовых условий проживания семьи, нуждающейся в социальном обслуживании

Приложение 2
к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 декабря 2014 г. N 855-р

АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания семьи, нуждающейся в социальном обслуживании

от "___"______________20___г.

N_____

____________________________________________________________________ ________

(наименование организации социального обслуживания)

Ф.И.О.______________________________________________________________ ________

Адрес проживания, по которому проведено обследование__________________________

____________________________________________________________________ ________

Сведения о семье

Социальный статус семьи (нужное подчеркнуть): многодетная семья, неполная семья, малообеспеченная семья, семья безработных, семья чернобыльца, семья афганца, семья вынужденных переселенцев, один из родителей (оба родителя) инвалид(ы), семья, воспитывающие ребенка-инвалидов (детей), семья, потерявшая кормильца, иное (указать)___________________.

Состав семьи

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учёбы лица совместно проживающего с гражданином	Категория лица совместно проживающего с гражданином

Существуют ли обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности одного из членов семьи (нужное подчеркнуть):

наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

отсутствие работы и средств к существованию.

Дополнительная информация

____________________________________________________________

Жилищные условия

Жилищные условия семьи по месту фактического проживания: (нужное подчеркнуть):

частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать) _______________________________________________________________________

Форма собственности жилья:

государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть): служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда.

Занимаемая площадь, количество комнат_____________________________

Состояние жилья:

санитарно-гигиеническое (нужное подчеркнуть): хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное)

необходимость проведения ремонта (нужное подчеркнуть): нет/косметический/капитальный

Благоустройство жилого помещения (нужное подчеркнуть):

теплоснабжение: печное, центральное, газовое;

водоснабжение: горячее, холодное; газ; канализация; телефон; лифт; ванная и т.д.

Отсутствие жилья (причины):________________________________________

Дополнительная информация

____________________________________________________________________ ____

Характер взаимоотношений между членами семьи

(нужное подчеркнуть)

Есть ли проблемы во взаимоотношениях, напряженная обстановка в семье (нужное подчеркнуть): да/нет

Взаимоотношения нарушены. Неблагоприятный психологический микроклимат, эмоционально - конфликтные отношения. Неудобство, дискомфорт и холодность, семейная атмосфера полна скрытости и недоверия, отношения строятся на долженствовании и подчинении.

В семье действует механизм избегания: погружение в работу или в какие-то дела вне дома, общение сведено к минимуму; апатичность, равнодушие к себе и к тому, что их окружает; члены семьи деспотично и грубо подавляют других. Различия семейных ценностей

Характеристика родителей (занимаются ли они должным образом воспитанием своих детей, личное поведение родителей; их образ жизни, наличие наркотической и алкогольной зависимостей, пристрастие к азартным играм; привлекались ли к ответственности, обсуждалось ли их поведение на заседании комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав):_____________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Материальное положение семьи

Источники дохода:

доход членов семьи, проживающих совместно__________________________

алименты__________________________________________________________

помощь фондов, организаций_________________________________________

другое____________________________________________________________

Среднедушевой доход по состоянию на

"___"_____________20___ г.

________________________________________________________________

___руб.

Меры социальной поддержки____________________________________

Обязательные расходы (платежи,

медикаменты)_________________________________________________

Дополнительная информация

___________________________________________________________________

Заключение комиссии по итогам проведения оценки потребности в предоставлении социальных услуг

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Акт обследования социально-бытовых условий семей, нуждающихся в социальном обслуживании составил:

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

Присутствовали при составлении акта социально-бытовых условий семей, нуждающихся в социальном обслуживании:

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

"___"_____________20___ г.

Гражданин:

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на)

_____________________________Ф.И.О.__________________ подпись

"____"_____________20___ г.