Приложение. Запрос о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 25 декабря 2020 г. - Приказ Департамента по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского АО - Югры от 8 декабря 2020 г. N 25-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в реестре государственного имущества
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

8 декабря 2020 г.

(примерная форма)

В Департамент по управлению государственным имуществом

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от ___________________________________________

______________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. - при наличии (для физических лиц

и индивидуальных предпринимателей)

______________________________________________

почтовый адрес, телефон (факс), электронная почта

и иные реквизиты, позволяющие осуществлять

взаимодействие с заявителем

Запрос о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить сведения из реестра государственного имущества Ханты-Мансийского автономного округа - Югры об объекте

________________________________________________________________,

                                          (указывается наименование объекта)

расположенном по адресу:

________________________________________________________________

                                                 (указывается адрес объекта)

________________________________________________________________

(при наличии указать дополнительные сведения об объекте, позволяющие его

                                                     идентифицировать)

________________________________________________________________

           (при подаче запроса представителем заявителя указать документ,

                                подтверждающий полномочия представителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать (направить) заявителю (необходимое отметить знаком "V"):

			лично в Департаменте
			почтовым отправлением на почтовый адрес, указанный в данном
			заявлении
			на электронный адрес __________________
			по факсу _____________________________
			посредством Единого портала государственных и муниципальных
			услуг (функций)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

(для заявителей (представителей заявителей) - физических лиц)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес субъекта персональных данных,

номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

                  выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

Настоящим выражаю свое согласие на обработку Департаментом по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Департамент) моих персональных данных в целях предоставления государственной услуги по предоставлению сведений, содержащихся в реестре государственного имущества Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, предоставляемой в соответствии с приказом Департамента от 23 декабря 2011 года N 25-нп "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению сведений, содержащихся в реестре государственного имущества Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" (далее соответственно - согласие, государственная услуга).

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя персональные данные, содержащиеся в настоящем запросе.

Согласие дается на совершение следующих действий с персональными данными (перечень действий): любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: неавтоматизированная обработка (на бумажных носителях), включая передачу посредством почтового отправления, автоматизированная обработка (с использованием и без использования средств автоматизации), в том числе передача с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в электронной форме посредством использования защищенных каналов связи.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия, осуществляемого путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Департамент лично либо посредством почтового отправления, при этом отзыв согласия действует со дня получения Департаментом такого обращения.

________ дата ____________ __________года

__________________________________           _______________

(фамилия, имя, отчество полностью)               (подпись)