Приложение 1. Заявление на предоставление в собственность жилого помещение жилищного фонда социального использования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по передаче в собственность
граждан жилых помещений жилищного
фонда социального использования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

31 января 2019 г.

(примерная форма)

Директору Департамента

по управлению государственным

имуществом Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

от 1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

Ф.И.О., адрес проживания, телефон (факс), электронная

почта и иные реквизиты, позволяющие

осуществлять взаимодействие с заявителем

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (нам) в собственность (в общую собственность) жилое помещение жилищного фонда социального использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, расположенное по адресу:

N _____ в доме N ____ по улице ___________________________ в городе _____________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю (ем), что на территории Российской Федерации мною (нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(необходимое отметить знаком "V")

	лично в Департаменте по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по адресу: г. Ханты-Мансийск, ул. Ленина, д. 54/1, каб. ___
	почтовым отправлением если адрес отличается от указанного в заявлении - указать почтовый адрес для направления результата предоставления государственной услуги:_______________________________________

Перечень прилагаемых документов:

"____" ___________ 201 ___ год

Подписи 1. ______________ (расшифровка подписи) 2. ______________ (расшифровка подписи) 3. ______________ (расшифровка подписи) 4. ______________ (расшифровка подписи)

В соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (ем) свое согласие на обработку персональных данных моих (а также представляемого мною субъекта персональных данных, если согласие на обработку персональных данных дается уполномоченным на это представителем субъекта персональных данных) в целях предоставления государственной услуги по передаче в собственность граждан жилых помещений жилищного фонда социального использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Дата дачи согласия:

"

"

г.

Подпись субъекта(ов) персональных данных:

                                (Ф.И.О.)                                                                            (подпись)

                                (Ф.И.О.)                                                                            (подпись)

(далее по аналогии)

Дата приема заявления специалистом:

"

"

г.

Заявление принял:

                                (Ф.И.О.)                                                                            (подпись)

Подлинность подписи мною удостоверена

_______________ /___________________/