Приложение 2. Заявление на согласие на приватизацию жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по передаче в собственность
граждан жилых помещений жилищного
фонда социального использования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

31 января 2019 г.

(примерная форма)

Директору Департамента

по управлению государственным

имуществом Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

от 1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

Ф.И.О., адрес проживания, телефон (факс), электронная

почта и иные реквизиты, позволяющие

осуществлять взаимодействие с заявителем

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, гражданин Российской Федерации ___________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

настоящим заявлением даю свое согласие на приватизацию жилого помещения,

расположенного по адресу: ____________________________________________________

в собственность гражданина Российской Федерации ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

без моего участия в договоре приватизации жилого помещения, не включая меня

в состав собственников

Данные паспорта:

серия _____________ N _____________________________________________________

Кем и когда выдан: ______________________________ _________________________

___________________________________________________________________________

Дата "___" _____________ 201___ год Подпись ______________ /______________/

В соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (ем) свое согласие на обработку персональных данных моих (а также представляемого мною субъекта персональных данных, если согласие на обработку персональных данных дается уполномоченным на это представителем субъекта персональных данных) в целях предоставления государственной услуги по передаче в собственность граждан жилых помещений жилищного фонда социального использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Дата дачи согласия:

"

"

г.

Подпись субъекта(ов) персональных данных:

                                (Ф.И.О.)                                                                            (подпись)

                                (Ф.И.О.)                                                                            (подпись)

(далее по аналогии)

Дата приема заявления специалистом:

"

"

г.

Заявление принял:

                                (Ф.И.О.)                                                                            (подпись)

Подлинность подписи мною удостоверена

_______________ /___________________/