Приложение 1 к приложению 1. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) кандидата на должность главы местного самоуправления муниципального образования

Приложение 1

к заявлению кандидата на

должность главы

местного самоуправления

муниципального образования

                              Подписной лист

     Выборы главы   местного  самоуправления  муниципального  образования

_________________________________________________________________________

     "__" _________ ______ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением (избирательным  блоком) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения (избирательного блока))

кандидатом на  должность  главы  местного  самоуправления  муниципального

образования _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         родившегося

________________________________________________________________________,

                         работающего

________________________________________________________________________,

           (место работы, должность или род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                             (адрес места жительства)

------------------------------------------------------------------

N   Фамилия, имя, Год         Адрес      Серия и     Подпись и

п/п отчество      рождения    места      номер       дата ее

                  (в возрасте жительства паспорта    внесения

                  18 лет -               или

                  число и                заменяющего

                  месяц                  его

                  рождения)              документа,

                                         дата его

                                         выдачи

------------------------------------------------------------------

1.

2.

------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

        или заменяющего его документа лица, собирающего подписи,

_________________________________________________________________________

          его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия

               и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

            документа уполномоченного представителя

       избирательного объединения (избирательного блока),

_________________________________________________________________________

        его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта

                          или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

            собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на  основании  которой  (которых)  был  сужден  кандидат,  а также статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного   законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

(статей) закона иностранного государства,  если кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона.  В случае наличия у кандидата помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.