Приложение 2 к заявлению. Подписной лист кондидата в депуты представительных органов местного самоуправления муниципальных образований в Ханты-Мансийском автономном округе

Приложение 2

к заявлению кандидата

в депутаты представительного органа

местного самоуправления

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                            Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом в  депутаты представительного  органа местного  самоуправления

по ______________________________________________________________________

                       (одномандатному, многомандатному)

избирательному округу N _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

работающего ____________________________________________________________,

                      (место работы, должность или род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                                (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего

_________________________________________________________________________

        подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения (избиратель-

ного блока): ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа, собственноручная подпись и

_________________________________________________________________________

                             дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

 заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был сужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.