Приложение N 12. Заявление о приостановлении (прекращении, возобновлении) выплаты пенсии за выслугу

Приложение N 12
к Порядку назначения, перерасчета и
выплаты пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
муниципальной службы города Лангепаса

Начальнику управления по развитию гражданского общества и профилактики экстремизма администрации города Лангепаса _________________________________________ от ______________________________________ _________________________________________ домашний адрес___________________________ _________________________________________ телефон _________________________________

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", решением городской Думы от 24.12.2004 N 108 "О пенсионном обеспечении муниципальных служащих и лиц, замещающих муниципальные должности", прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

(решения органа государственной власти, органа местного самоуправления о возобновлении государственной службы, муниципальной службы, прекращении государственной, муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного ежемесячного материального обеспечения или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии, других документов).

К заявлению прилагается:

___________________________________________________________________

(копия приказа (распоряжения) органа государственной власти, органа местного самоуправления о поступлении на государственную, муниципальную службу, прекращении государственной, муниципальной службы, справка о назначении доплаты к пенсии или иной материальной помощи, другие документы)

__________________________________________________________________

     "___" ____________ 20___ г.       __________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________

                                          (подпись, Ф.И.О. и должность)