Приложение 2. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение 2
к Порядку оформления и содержания плановых (рейдовых)
заданий на проведение плановых (рейдовых)
осмотров, обследований,
оформления результатов плановых (рейдовых)
осмотров, обследований

Форма

СЛУЖБА ПО КОНТРОЛЮ И НАДЗОРУ В СФЕРЕ ОХРАНЫ
ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ОБЪЕКТОВ ЖИВОТНОГО МИРА И ЛЕСНЫХ ОТНОШЕНИЙ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ
(территориальное структурное подразделение)

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследования

N _____________

"___" _____________ 201__ г.                                          _________________________

    (дата составления)                                                          (место составления)

Осмотр, обследование начато "___" ______ 201__ г. в "__" ч. "__" мин.

Осмотр, обследование завершено "___" _____ 201__ г. в "__" ч. "__" мин.

Мной (нами)___________________________________________________________________ ____

(Фамилия, имя, отчество, должность лица или лиц, уполномоченных на проведение планового (рейдового) осмотра обследования, с указанием номера и даты выдачи удостоверения)

в соответствии ___________________________________________________________

(указывается распоряжение на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования)

проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются характеристика осматриваемой, обследуемой территории, ее местоположение)

В ходе планового (рейдового) осмотра, обследования установлено следующее:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указываются все обстоятельства, в том числе сведения о выявленных нарушениях со ссылками на нормативные акты, устанавливающие требования в области охраны окружающей среды)

В ходе планового (рейдового) осмотра, обследования проводились следующие мероприятия:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________

(фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и идентификационные параметры фотоаппарата и других технических средств, кем производилось)

Приложение к акту (фототаблица, акты отбора проб и др.):

____________________________________________________________________ ____________

(указываются реквизиты прилагаемых документов)

При осуществлении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали следующие лица:

____________________/___________________/___________________

      (должность)                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

____________________/___________________/___________________

      (должность)                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

________________________                  ______________________ /______________________/

(должность лица, составившего акт)          (подпись)                   (фамилия, инициалы)