Приложение 1. Согласие на применение предлагаемых методов народной медицины

Приложение 1
к Положению о порядке занятия народной
медициной на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

СОГЛАСИЕ
на применение предлагаемых методов народной медицины

Я,________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента либо законного представителя)

"___"____________20___года рождения, зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства пациента либо законного представителя)

даю согласие на применение ко мне/к лицу, законным представителем которого я являюсь_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. пациента)

следующих методов оздоровления:______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

гражданином, занимающимся народной медициной,

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, занимающегося народной медициной)

Гражданином, занимающимся народной медициной,________________________________________

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, занимающегося народной медициной)

перед оказанием услуг в доступной для меня форме мне разъяснены цели, применяемые методы оздоровления, связанный с ними риск, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты применения указанных методов оздоровления. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от применения методов оздоровления полностью или частично на любом этапе оказания услуг, или потребовать его (их) прекращения.

Я,________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента либо законного представителя)

даю согласие на обработку его персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________	__________________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О. пациента или законного представителя пациента)

______________	__________________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О. гражданина, занимающегося народной медициной)

"___"____________20___года

(дата оформления)