Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом Службы жилищного и строительного надзора Ханты-Мансийского АО - Югры от 23 марта 2016 г. N 2-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

23 марта 2016 г.

В Службу жилищного и

строительного надзора

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ____________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданной _______________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

____________________________________________________________________ _____________

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица (в том числе фирменное наименование лицензиата), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _____________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

указывается адрес места нахождения - для юридического лица, места жительства, данные документа, удостоверяющие личность - для индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _____________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _____________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

____________________________________________________________________ _____________

Номер телефона (факса) лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

____________________________________________________________________ _____________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ _____________

(да/нет)

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

__________________	________________	________________________
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)	(подпись должностного лица соискателя лицензии)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.