Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом Службы жилищного и строительного надзора Ханты-Мансийского АО - Югры от 23 марта 2016 г. N 2-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

23 марта 2016 г.

В Службу жилищного и

строительного надзора

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ____________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) <*>

выданную _______________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

____________________________________________________________________ _____________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица (в том числе фирменное наименование лицензиата), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _____________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

(указывается адрес места нахождения - для юридического лица, места жительства, данные документа, удостоверяющие личность - для индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _____________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _____________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _____________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

____________________________________________________________________ _____________

Номер телефона (факса) лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

____________________________________________________________________ _____________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ _____________

(да/нет)

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

__________________	________________	________________________
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)	(подпись должностного лица соискателя лицензии)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

<*> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.