Приложение 8. Заявление о предоставлении копии лицензии

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов на
территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении копии лицензии

____________________________________________________________________ ______________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес его места нахождения (место жительства):_______________________________________

Прошу предоставить копию лицензии: серия________ рег. N_____________ от____________,

выданной лицензиату:______________________________________________________________ _

на осуществление деятельности: _____________________________________________________

в количестве ____________ штук(и).

Контактный телефон заявителя:_______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции: _________________________________________________________________________

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением.

_____________________________________	___________	_______________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"______"__________________20___г.