Приложение 6. Заявление индивидуального предпринимателя о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов на
территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя
о прекращении лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес его места жительства:________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии: серия_________ рег. N_____________ от ____________

выданной лицензиату:______________________________________________________________ _

на осуществление деятельности: _____________________________________________________

в связи с прекращением деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Контактный телефон заявителя:_______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции: _________________________________________________________________________

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением.

_____________________________________	___________	_______________________
(индивидуальный предприниматель Ф.И.О.)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"______"__________________20___г.