Приложение 5. Заявление юридического лица о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов на
территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
юридического лица
о прекращении лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________ ______________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес его места нахождения:________________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии: серия____________ рег. N____________ от__________

выданной лицензиату:______________________________________________________________ _

на осуществление деятельности:_____________________________________________________,

в связи с прекращением деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Контактный телефон заявителя:_______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя (в случае если имеется), для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции: Адрес электронной почты заявителя для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции: ______________________________________

_____________________________________	___________	_______________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"______"__________________20___г.