Приложение 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента экономического развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 3 апреля 2017 г. N 89-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов на
территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

3 апреля 2017 г.

Заявление
индивидуального предпринимателя
о предоставлении лицензии

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес его места жительства:________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:____________________________________________________________ ________________

Данные документа, удостоверяющего его личность: ____________________________________

ОГРНИП______________________________________________________________ ____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей_________________________________________________________ ________________

(вид документа, серия, N, когда и кем выдан, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Контактный телефон заявителя:_______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя (в случае если имеется), для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции:

____________________________________________________________________ ______________

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:__________________________________________________________________ _________________

(вид документа, серия, N, когда и кем выдан)

Лицензируемый вид деятельности: ЗАГОТОВКА, ХРАНЕНИЕ, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ, ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ

Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности:____________________________________________________________ _________________

(в соответствии с перечнем видов работ, установленным пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года N 1287)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:_________________________________________________________________

(вид документа, N, дата, сумма, плательщик)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), если права заявителя зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости:

(* заполняется по инициативе заявителя (пункт 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг*)

Наименование объекта недвижимости *	Вид зарегистрированного права заявителя *	Кадастровый (или условный) номер объекта *	Адрес объекта *	Собственник имущества (для юридических лиц указать ИНН) *	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), если права заявителя не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*:

* заполняется по инициативе заявителя (пункт 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")

Вид объекта * (земельный участок, здание, строение, сооружение, помещение)	Адрес объекта *	Кадастровый (условный) номер объекта *	Вид права заявителя *	Реквизиты документа, подтверждающего прав заявителя объект *	Собственник имущества (для юридических лиц указать ИНН) *

Способ получения результата предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением.

Перечень прилагаемых к заявлению документов: СОГЛАСНО ОПИСИ

_____________________________________	___________	_______________________
(Индивидуальный предприниматель Ф.И.О.)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"______"__________________20___г.