Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии (новый вид работ, новый объект, истечения срока действия)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента экономического развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 3 апреля 2017 г. N 89-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов на
территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

3 апреля 2017 г.

Заявление
о переоформлении лицензии (новый вид работ, новый объект, истечения срока действия)

____________________________________________________________________ _____________

(для юридического лица: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма; для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

Прошу переоформить лицензию: серия___________ рег. N__________ от_________________,

выданную лицензиату:______________________________________________________________

на осуществление деятельности: ____________________________________________________

ПРИЧИНА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ (нужное подчеркнуть):

1) намерение осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

2) намерение внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнение новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности).

3) истечение срока действия лицензии, предоставленной до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", на вид деятельности, наименование которого изменено, а также отсутствие в такой лицензии перечня работ, которые выполняются в составе вида деятельности.

Новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (сведения указываются при переоформлении лицензии по причине, указанной в пункте 1 заявления): _________________________________________________________________________ ________________

Новый вид работ, составляющий лицензируемый вид деятельности, который лицензиат намерен выполнять (сведения указываются при переоформлении лицензии по причине, указанной в пункте 2 заявления): _________________________________________________________________________ _____

(в соответствии с перечнем видов работ, установленным пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года N 1287)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:_________________________________________________________________

(вид документа, N, дата, сумма, плательщик)

Контактный телефон заявителя:_______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции: _________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, при выполнении нового вида работ, составляющих лицензируемый вид деятельности (сведения указываются при переоформлении лицензии по причинам, указанным в пунктах 1, 2, 3 заявления):

1) сведения, подтверждающих наличие у лицензиата необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), если права заявителя зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости:

Наименование объекта недвижимости	Вид зарегистрированного права заявителя	Кадастровый (или условный) номер объекта	Адрес объекта	Собственник имущества (для юридических лиц указать ИНН)

2) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), если права заявителя не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости:

Вид объекта (земельный участок, здание, строение, сооружение, помещение)	Адрес объекта	Кадастровый (условный) номер объекта	Вид права заявителя	Реквизиты документа, подтверждающего права заявителя на объект	Собственник имущества (для юридических лиц указать ИНН)

3) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления:

Вид	Наименование (модель, марка, заводской номер)	Наименование технической документации	Сведения о поверке (дата последней поверки)	Адрес объекта, на котором находится оборудование	Реквизиты документа, подтверждающего право собственности или иное законное основание
оборудование для проведения радиационного контроля лома и отходов металлов
весовое оборудование

4) сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 года N 369, и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 года N 370:

Наличие минимального штата:

Специалист	ФИО	Разряд	Документ, подтверждающий квалификацию (наименование, дата выдачи)	Реквизиты трудового договора	Адрес объекта, где работает специалист
Контролер лома и отходов металла
Прессовщик

Наличие на каждом объекте:

	ФИО	Реквизиты документа о назначении ответственным за проведение контроля
Ответственный за проведение радиационного контроля лома и отходов металла
Ответственный за проведение контроля лома и отходов металлов на взрывобезопасность

Наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов металлов в пределах территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры:

Наименование оборудования	Наименование (модель, марка, заводской номер)	Наименование технической документации	Сведения о поверке * (дата последней поверки)	Адрес объекта, на котором находится оборудование	Реквизиты документа, подтверждающего право собственности или иное законное основание
Для черных металлов:
- пресс для пакетирования лома черных металлов (с усилием прессования не менее 2500кН), либо пресс-ножницы (с усилием реза не менее 3000 кН), либо установка для дробления и сортировки легковесного лома (с мощностью привода не менее 495кВт)
- оборудование для сортировки или измельчения стружки
Для цветных металлов:
- пресс для пакетирования лома и отходов цветных металлов
- оборудование для определения химического состава лома и отходов цветных металлов

*___________________________________________________________________ ______________

для оборудования для определения химического состава лома и отходов цветных металлов

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением.

Приложение:

Оригинал действующей лицензии.

_____________________________________	___________	_______________________
наименование должности руководителя организации/ индивидуальный предприниматель Ф.И.О.)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"______"__________________20___г.