Приложение 4. Наградной лист (формы N 1, 2, 3)

Приложение 4
к постановлению Губернатора
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 декабря 2015 г. N 174

Форма N 1

Наградной лист ____________________________________________________________________ ______________

указать вид награды, почетного звания Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1. Фамилия ________________________________________________________________________

Имя, отчество ______________________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности) _______________________

____________________________________________________________________ ______________

(точное наименование должности и органа, организации

____________________________________________________________________ ______________

с указанием организационно-правовой формы)

3. Пол ___________ 4. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование ______________________________________________________________

(образование, специальность по диплому, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а)

____________________________________________________________________ ______________

(вид награды и год награждения)

9. Какими наградами, почетными званиями автономного округа, муниципального образования автономного округа награжден(а) ____________________________________________________________

(вид награды, почетного звания и год награждения)

10. Домашний адрес ________________________________________________________________

(индекс, улица, дом, корпус, квартира, город (село), муниципальное образование, регион)

11. Общий стаж работы в автономном округе ____________________________________________

12. Стаж работы в отрасли на территории автономного округа______________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в техникумах, вузах и т.д., военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации и организационно-правовой формы	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта РФ и муниципального образования)
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-13 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования

Руководитель кадрового подразделения

_________________________________________	______________________________
(фамилия, инициалы)	(подпись)

"______" _____________________________ 20_____ г.

м.п.

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата к награждению (при представлении к очередному награждению указываются заслуги с момента предыдущего награждения)_____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

Кандидатура ______________________________к награждению, присвоению почетного звания

(фамилия, инициалы награждаемого)

____________________________________________________________________ ______________

(указывается вид награды, почетного звания)

____________________________________________________________________ ______________

рекомендована общим собранием (конференции) работников (служащих) или выборным органом, иным представителем (представительным органом), избранным из числа работников (служащих) _________________________________________________________________________ _____

(наименование органа, организации)

Протокол N __________________________ от "_____" ____________________ 20___ г.

Руководитель органа, организации, председатель совета директоров или собрания акционеров		Председательствующий на общем собрании (конференции) работников (служащих) или выборного органа, иной представитель (представительный орган), избранный из числа работников (служащих)
(должность)		(должность)
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)
(подпись) м.п.		(подпись)
"______" _________________ 20____ г.
Субъект внесения ходатайства
(должность)
(Фамилия, инициалы)		(подпись)
"______" _________________ 20____ г.		м.п.

СОГЛАСОВАНО:

Должностное лицо, замещающее государственную должность: первого заместителя Губернатора автономного округа, заместителя Губернатора автономного округа, руководителя Аппарата Губернатора - заместителя Губернатора автономного округа, директора Департамента - заместителя Губернатора автономного округа, руководителя Представительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при Правительстве Российской Федерации и в субъектах Российской Федерации - заместителя Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по подведомственности.
__________________________	________________________	_______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
"_______" _______________________ 20____г.

Форма N 2

Наградной лист
к награждению коллектива организации ____________________________________________________________________ ______________

указать вид награды Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1. Наименование органа, организации __________________________________________________

(точное наименование органа, организации

____________________________________________________________________ ______________

с указанием организационно-правовой формы)

2. Дата создания ___________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Какими наградами награжден коллектив _____________________________________________

(вид награды и год награждения)

4. Фактический адрес _______________________________________________________________

(индекс, регион, муниципальное образование, город (поселок), улица, дом, корпус)

5. Юридический адрес _______________________________________________________________

(индекс, регион, муниципальное образование, город (поселок), улица, дом, корпус)

6. Сведения о вкладе коллектива органа, организации (при представлении к очередному награждению указываются заслуги с момента предыдущего награждения)________________________

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель органа, организации, председатель совета директоров или собрания акционеров		Руководитель кадрового подразделения организации
(должность)		(должность)
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)
(подпись) м.п.		(подпись) м.п.
"______" _________________ 20____ г.		"______" _________________ 20___ г.
Субъект внесения ходатайства
(должность)
(Фамилия, инициалы)		(подпись)
"______" _________________ 20____ г.		м.п.

СОГЛАСОВАНО:

Должностное лицо, замещающее государственную должность: первого заместителя Губернатора автономного округа, заместителя Губернатора автономного округа, руководителя Аппарата Губернатора - заместителя Губернатора автономного округа, директора Департамента - заместителя Губернатора автономного округа, руководителя Представительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при Правительстве Российской Федерации и в субъектах Российской Федерации - заместителя Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по подведомственности.
__________________________	________________________	_______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
"_______" _______________________ 20____г.

Форма N 3

Наградной лист
к награждению медалью Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры "Материнская слава"

1. Сведения о матери

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

Должность, место работы (службы, осуществления деятельности)__________________________

____________________________________________________________________ ______________

(точное наименование должности, организации с указанием организационно-правовой формы)

Дата рождения_________________________________________________________________ ____

(число, месяц, год)

Место рождения ____________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

Образование _______________________________________________________________________

(образование, специальность по диплому, наименование учебного заведения, год окончания)

Сведения о наградах ________________________________________________________________

(какими государственными, ведомственными, региональными, муниципальными наградами награждена и год награждения)

Проживает в автономном округе __________________________________________________лет.

(количество лет на момент представления к награждению)

2. Общие сведения

Домашний адрес ___________________________________________________________________

(индекс, регион, муниципальное образование, город (поселок), улица, дом, корпус, квартира)

Свидетельство о заключении брака N __________ от "_____" _________________ 20_____г.

____________________________________________________________________ _____________

(кем выдано)

3. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в пп. 1-3 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, иных актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

___________________________________	_________________	_____________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"______"_____________________20_____г.

м.п.

4. Характеристика с указанием конкретных заслуг в воспитании детей и укреплении семейных традиций многодетной матери, представленной к награждению

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Кандидатура ________________________________к награждению медалью Ханты-Мансийского

(фамилия, инициалы награждаемой)

автономного округа - Югры "Материнская слава" рекомендована общим собранием (конференции) работников (служащих) или выборным органом, иным представителем (представительным органом), избранным из числа работников (служащих)_______________________________________________________________ ________________

(наименование организации)

Протокол N ___________________________ от "_____" __________________ 20___ г.

Руководитель органа, организации, председатель совета директоров или собрания акционеров			Председательствующий на общем собрании (конференции) работников (служащих) или выборный орган, иной представитель (представительный орган), избранный из числа работников (служащих)
(должность)			(должность)
(фамилия, инициалы)			(фамилия, инициалы)
(подпись) м.п.			(подпись)
"______" _________________ 20____ г.
Руководитель органа социальной защиты населения муниципального образования			Руководитель органа образования муниципального образования
(должность)			(должность)
(фамилия, инициалы)			(фамилия, инициалы)
(подпись) м.п.			(подпись) м.п.
"______" _________________ 20____ г.			"______" ________________20____ г.
Руководитель органа опеки и попечительства муниципального образования ____________________________________			Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального образования ___________________________________
(должность)			(должность)
(фамилия, инициалы)			(фамилия, инициалы)
(подпись) м.п.			(подпись) м.п.
"______" _________________ 20____ г.			"______" _________________ 20____ г.
Субъект внесения ходатайства
(должность)
(фамилия, инициалы) "_____" _______________________ 20___ г.				(подпись) м.п.

СОГЛАСОВАНО:

Должностное лицо, замещающее государственную должность заместителя Губернатора автономного округа, курирующего социальную сферу
__________________________	________________________	_______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
"_______" _______________________ 20____г.