Приложение 4. Наградной лист для присвоения почетного звания "Почетный гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Приложение 4
к постановлению Думы
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 февраля 2016 г. N 2053

Председателю Думы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _________________________ (фамилия, инициалы)

Наградной лист
для присвоения почетного звания "Почетный гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

1. Фамилия__________________________________________________________________ ________

Имя, отчество_________________________________________________________________ _______

2. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности)

____________________________________________________________________ ________________

(точное наименование должности и органа, организации

____________________________________________________________________ ________________

с указанием организационно-правовой формы)

3. Пол _________________________________________________________________________ _____

4. Дата рождения ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

____________________________________________________________________ ________________

поселок, село, деревня)

6. Образование ______________________________________________________________________

(образование, специальность по диплому,

____________________________________________________________________ ________________

наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

8. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а)

____________________________________________________________________ ________________

(вид награды и год награждения)

____________________________________________________________________ ________________

9. Какими наградами, почетными званиями автономного округа, муниципального образования автономного округа награжден(а) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(вид награды, почетного звания и год награждения)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

10. Домашний адрес __________________________________________________________________

(индекс, улица, дом, корпус, квартира, город (село),

____________________________________________________________________ ________________

муниципальное образование, регион)

11. Общий стаж работы в автономном округе_______________________

12. Стаж работы в отрасли на территории автономного округа _________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах и иных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации и организационно-правовой формы	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1-13 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования.

Руководитель кадрового подразделения

________________________________	______________________________
(фамилия, инициалы)	(подпись)

"___" ______________ 20___ г.

м.п.

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг гражданина, представляемого для присвоения почетного звания "Почетный гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" (при представлении к очередному награждению указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Кандидатура _______________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы награждаемого)

представляемая для присвоения почетного звания "Почетный гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" рекомендована общим собранием (конференции) работников (служащих) или выборным органом, иным представителем (представительным органом), избранным из числа работников (служащих) _________________________________________________________________________ _______

(наименование органа, организации)

Протокол N _____ от "_____" ______________ 20___ г.

Руководитель органа, организации, председатель совета директоров или собрания акционеров		Председательствующий на общем собрании (конференции) работников (служащих) или выборного органа, иной представитель (представительный орган), избранный из числа работников (служащих)
(должность)		(должность)
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)
"____" __________20___ г. м.п.
Субъект внесения ходатайства ________________________________________ (должность)
(фамилия, инициалы)		(подпись)
"___" ___________ 20___ г.

м.п.