Приложение 6. Ходатайство о выдаче дубликатов нагрудного знака, миниатюрной копии нагрудного знака, удостоверения к почетному званию "Почетный гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Приложение 6
к постановлению Думы
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 февраля 2016 г. N 2053

Председателю Думы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _________________________ (фамилия, инициалы)

Ходатайство
о выдаче дубликатов нагрудного знака, миниатюрной копии нагрудного знака, удостоверения к почетному званию "Почетный гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Я,__________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, ходатайствующего о выдаче дубликатов)

____________________________________________________________________ _______________,

(должность, место работы (службы, осуществления деятельности)

в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О наградах и почетных званиях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" ходатайствую о выдаче дубликата нагрудного знака, миниатюрной копии нагрудного знака, удостоверения к почетному знаку "Почетный гражданин Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" в связи с утратой.

____________________________________________________________________ ________________

(причина утраты)

____________________________________________________________________ ________________

"___" __________20__ г.		____________
		(подпись)