Приложение 4. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам их
семей, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________________

Заявление
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________ телефон_________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3

Я нижеподписавшийся (аяся)___________________________________________, прошу:

		прекратить выплату ежемесячной денежной компенсации в связи с
		___________________________________________________________________;
		возобновить выплату ранее приостановленной ежемесячной денежной компенсации в
		связи с ___________________________________________________________________;
		осуществить перерасчет ежемесячной денежной компенсации в связи с
		___________________________________________________________________;
		удержать излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации в
		размере _________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"_____"_________________20___ г.		__________________________
		(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) принято:

"_____"_________________20___ г.

Подпись специалиста _____________________