Приложение 3. Заявление на выплату ежемесячной денежной компенсации военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, получившим инвалидность вследствие военной травмы, членам семей погибших (умерших) военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы или инвалидов вследствие военной травмы

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам их
семей, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________________

Заявление
на выплату ежемесячной денежной компенсации военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, получившим инвалидность вследствие военной травмы, членам семей погибших (умерших) военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы или инвалидов вследствие военной травмы

1. Индивидуальные сведения о заявителе

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес___________________________________________________телефон_____ ______________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность
2	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя)
3	документы, подтверждающие факт не получения ежемесячной денежной компенсации в пенсионном органе Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации в ином органе
Для военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, получивших инвалидность вследствие военной травмы
4	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
5	документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки)
Для членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы
6	копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы, либо копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы, - для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 9 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
7	копия свидетельства о смерти инвалида, копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы, документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки), - для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
8	документы, подтверждающие право членов семьи на ежемесячную денежную компенсацию (копия свидетельства о заключении брака; копии свидетельств о рождении детей; копия документа, подтверждающего родственные отношения с умершим (погибшим) инвалидом либо военнослужащим или гражданином, призванным на военные сборы, погибшим (умершим) при исполнении обязанностей военной службы либо умершим вследствие военной травмы, - для родителей; копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности, - для супруги (супруга), родителей, являющихся инвалидами и не достигших возраста 50 и 55 лет (соответственно женщина и мужчина); копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности с детства, - для детей, достигших возраста 18 лет, которые стали инвалидами до достижения этого возраста; справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для ребенка, обучающегося по очной форме обучения в образовательной организации)
Документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного информационного взаимодействия
9	справка, подтверждающая факт получения пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
10	справка, подтверждающая получение военной травмы в период прохождения военной службы

Прошу перечислить причитающиеся мне суммы на счет Сберегательного банка России, или на почтовое отделение предприятия "Почта России" по месту жительства:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________

номер счета наименование организации (филиала, структурного подразделения) _________________________________________________________________________ ________________

федеральной почтовой связи

3. Потенциальными получателями ежемесячной денежной компенсации являются нижеперечисленные члены семьи погибшего (умершего) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы (заполняется гражданами из числа членов семей погибших (умерших) военнослужащих или граждан, призванных на военные сборы):

Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы	Степень родства по отношению к погибшему (умершему) военнослужащему или гражданину, призванному на военные сборы	Год рождения

- Я нижеподписавшийся ________________________________, подтверждаю, что не являюсь получателем ежемесячной денежной компенсации в пенсионном органе Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, ином органе

- Вся представленная мною информация является достоверной и точной.

- Обязуюсь своевременно в течение 5 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной денежной компенсации (выезд за пределы автономного округа, принятие другого гражданства и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной ежемесячной денежной компенсации.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

О принятом решении прошу уведомить:

		в письменном виде по адресу __________________________________________________;
		в электронном виде на адрес___________________________________________________.

"_____"________________20___ г.

Подпись заявителя:_____________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсационных выплат приняты

"_____"________________20___ г.

Подпись специалиста _________________