Приложение 3. Заявление на предоставление членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению мер социальной
поддержки членам семей
военнослужащих, потерявших кормильца

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) ________________

начальнику филиала в _______________________________________________

Заявление
на предоставление членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475)

1. Индивидуальные сведения о заявителе

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________ телефон ________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность
2	справка, выданная членам семей погибших (умерших) военнослужащих уполномоченным органом федерального органа исполнительной власти, в котором погибший (умерший) военнослужащий проходил службу по последнему месту службы либо состоял на пенсионном обеспечении
3	для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, - справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства
4	для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме, - документ, подтверждающий их обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме
5	документ, содержащий сведения об оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
Сведения, подлежащие получению в порядке межведомственного информационного взаимодействия
6	сведения о количестве проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации

Прошу перечислить причитающиеся мне суммы на счет Сбербанка России, или в почтовое отделение предприятия "Почта России" по месту жительства:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

номер счета и наименование организации (филиала, структурного подразделения)

____________________________________________________________________ ______________

федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

О принятом решении прошу уведомить:

		в письменном виде по адресу ___________________________________________________;
		в электронном виде на адрес____________________________________________________.

- Я нижеподписавшийся ________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно в течение 5 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (выезд за пределы автономного округа, принятие другого гражданства и др.)

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"_____"_________________20___ г.

Подпись заявителя:_____________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсационных выплат приняты

"_____"_________________20___ г.

Подпись специалиста ____________________