Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 34-оз

                              Подписной лист

        Выборы депутата Думы Ханты-Мансийского автономного округа

                          "___" ___________ года

        Номер регистрационного свидетельства: _________________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем      выдвижение избирательным

объединением (избирательным блоком)______________________________________

списка кандидатов в депутаты  Думы  Ханты-Мансийского  автономного округа,

во главе которого находятся:

1)______________________________________________________________________;

  (фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  должность  и  место работы

                    или род занятий, место проживания)

2)______________________________________________________________________;

  (фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  должность  и  место работы

                    или род занятий, место проживания)

3)______________________________________________________________________;

  (фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  должность  и  место работы

                    или род занятий, место проживания)

4)______________________________________________________________________;

  (фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  должность  и  место работы

                    или род занятий, место проживания)

5)______________________________________________________________________.

  (фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  должность  и  место работы

                    или род занятий, место проживания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,  серия  и  номер (номер),

_________________________________________________________________________

    дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

     (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и  дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

     Уполномоченный представитель избирательного объединения

(избирательного блока): _________________________________________________

  (фамилия,   имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если  кандидат является   депутатом   и     осуществляет

свои   полномочия   на   непостоянной   основе,    в    подписном   листе

указываются   сведения    об