Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 34-оз

                              Подписной лист

        Выборы депутата Думы Ханты-Мансийского автономного округа

                         "____" ___________ года

        Номер регистрационного свидетельства: _________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение избирательным

объединением (избирательным  блоком)_____________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование избирательного объединения (избирательного блока)

кандидатом на должность депутата    Думы    Ханты-Мансийского автономного

округа по ______________________________ избирательному округу гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _________________________, работающего _____________________,

           (дата рождения, месяц, год)             (место  работы,службы)

проживающего ___________________________________________________________.

(место жительства (наименование района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,  серия  и  номер (номер),

_________________________________________________________________________

дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

     (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи, его собственноручная подпись  и   дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель     избирательного объединения

(избирательного блока):__________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная подпись  и дата ее внесения)

     Примечание. Если  кандидат является   депутатом   и     осуществляет

свои   полномочия   на   непостоянной   основе,    в    подписном   листе

указываются   сведения    об   этом    с      указанием      наименования

представительного   органа.    В случае наличия у кандидат