Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума на территории муниципального образования

Приложение

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 10 ноября 1999 г. N 5-оз

                              Подписной лист

          в поддержку инициативы проведения местного референдума

                 на территории муниципального образования

                 _______________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу проведения местного

референдума в муниципальном образовании, __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

выдвинутую инициативной группой, зарегистрированной _______________________

N________ по вопросу ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (точная формулировка вопроса, выносимого на референдум)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

                       заменяющего его документа

____________________________________________________________________________

лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Член инициативной группы

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта или заменяющего его

                              документа,

____________________________________________________________________________

             собственноручная подпись и дата ее внесения)

Председатель инициативной группы

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта или заменяющего его

                              документа,

____________________________________________________________________________

            собственноручная подпись и дата ее внесения)