Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО - Югры от 8 июля 2005 г. N 65-оз в приложение 3 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 35-оз

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

8 декабря 2003 г., 4 апреля, 8 июля 2005 г.

     Выборы депутата представительного   органа   местного самоуправления

муниципального образования ______________________________________________

                             (наименование  муниципального образования)

                       "__" _________________ года

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем     самовыдвижение кандидатом

на должность депутата представительного   органа  местного самоуправления

муниципального образования ______________________________________________

                              (наименование  муниципального образования)

по одномандатному (многомандатному) избирательному  округу N_____________

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося__________________________, работающего______________________,

          (дата рождения, месяц, год)            (место  работы, службы)

проживающего ___________________________________________________________.

(место жительства (наименование района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                (фамилия,  имя,  отчество,  адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, серия  и  номер  (номер), дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина  (с  указанием  наименования  или кода

_________________________________________________________________________

выдавшего его органа), лица, собиравшего    подписи, его собственноручная

_________________________________________________________________________

                            подпись и дата ее внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата): ______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и  отчество, собственноручная  подпись и  дата ее внесения)

     Примечание. Если  кандидат является   депутатом   и     осуществляет

свои   полномочия   на   непостоянной   основе,    в    подписном   листе

указываются   сведения    об   этом    с      указанием      наименования

представительного   органа.    В случае наличия у кандидата неснятой  или

непогашенной судимости в  подписном листе указываются номер  (номера)   и

наименование    (наименования)    статьи  (статей)   Уголовного   кодекса

Российской  Федерации,  на  основании     которой (которых) был   осужден

кандидат,   а   также     статьи      (статей)      уголовного   кодекса,

принятого в   соответствии   с   Основами   уголовного   законодательства

Союза  ССР  и   союзных   республик,    статьи      (статей)       закона

иностранного государства, если  кандидат   был  осужден  в   соответствии

с      указанными законодательными  актами  за   деяния,     признаваемые

преступлением    действующим  Уголовным кодексом  Российской   Федерации,

с   указанием   наименования     этого  закона.   В  случае   наличия   у

кандидата     помимо     гражданства     Российской Федерации гражданства

иностранного   государства   это   отражается   в   подписном  листе    с

указанием       наименования        соответствующего         иностранного

государства.       В   подписном       листе       указывается      также

принадлежность     кандидата  к  общественному  объединению, если о своем

членстве  и     статусе     в  нем  он  указал в заявлении   о   согласии

баллотироваться   в    соответствии с

пунктом 2 статьи  33  Федерального  закона  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".