Приложение 29. Сведения о стоимости медицинских осмотров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 29

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

            /--------------------------------------------------------------------\

            |              РЕГИОНАЛЬНЫЙ  ИНФОРМАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ               |

            \--------------------------------------------------------------------/

            /--------------------------------------------------------------------\

            |      КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ       |

            \--------------------------------------------------------------------/

             /-----------------------------------------------------------------\

             |             СВЕДЕНИЯ О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ           |

             |                    на  _____________20___года                   |

             |                                                                 |

             \-----------------------------------------------------------------/

/---------------------------------------------------------------------------\    /------------------------\

|Представляют                                         |Сроки представления  |    |Форма N 1-Ц (мед) (рег) |

|                                                     |                     |    \------------------------/

|                                                     |                     |

|                                                     |                     |     Утверждена

|                                                     |                     |     распоряжением

|-----------------------------------------------------+---------------------|

|Юридические  лица,  их  обособленные   подразделения,|30января             |     Правительства

|осуществляющие медицинские услуги населению          |                     |     автономного округа

|                                                     |30 июля              |     от ___________ N _____

|Комитету         информационного          мониторинга|                     |

|Ханты-Мансийского автономного округа                 |                     |     /----------------\

|                                                     |                     |     |  полугодовая   |

\---------------------------------------------------------------------------/     \----------------/

Наименование отчитывающейся организации ____________________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	отчитываю- щейся организации по ОКПО	вида деятельно- сти по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерст- ва (ведом- ства), органа управления по ОКОГУ	организаци- онно-право- вой формы по ОКОПФ	формы собствен- ности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                                                              Код по ОКЕИ: рублей-383

Наименование показателей	N строки	Цена (с учетом НДС)
Стоимость одного медосмотра
Врач-терапевт	01
Врач-дерматовенеролог	02
Врач-гинеколог	03
Врач-невропатолог	04
Врач-отоларинголог	05
Врач-хирург	06
Врач-офтальмолог	07
ЭКГ	08
Мазок на гонококки и трихомоноз	09
Микро реакция крови на сифилис	10
Общий анализ крови	11
Кал на яйца глист	12

Руководитель              ______________________   _______________________

организации                    (Ф.И.О.)                     (подпись)

Должностное лицо,

ответственное  за

составление формы        _______________________   ___________________   _______________

                             (должность)              (Ф.И.О.)             (подпись)

                         _______________________   "____" _________20__ год

                         (номер контактного               (дата составления

                         телефона)                        документа)