Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО - Югры от 8 декабря 2003 г. N 66-оз в приложение 4 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 34-оз

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

8 декабря 2003 г.

        Выборы депутата Думы Ханты-Мансийского автономного округа

                      "__" ___________________ года

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем     самовыдвижение кандидатом

на должность  депутата  Думы   Ханты-Мансийского   автономного  округа по

________________________________________ избирательному округу гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ________________________, работающего ______________________,

          (дата рождения, месяц, год)             (место  работы, службы)

проживающего ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(место жительства (наименование района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

(номер),  дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина (с  указанием  наименования  или  кода   выдавшего его органа),

_________________________________________________________________________

         лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата): ______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная подпись и  дата ее внесения)

     Примечание. Если  кандидат является   депутатом   и     осуществляет

свои   полномочия   на   непостоянной   основе,    в    подписном   листе

указываются   сведения    об   этом    с      указанием      наименования

представительного