Приложение 50. Сведения о ценах и торговых надбавках на лекарственные средства

Информация об изменениях:

Распоряжением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 1 апреля 2005 г. N 130-рп настоящее распоряжение дополнено приложением 50

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 50

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

     Таблица 1-мед (рег)

     СВЕДЕНИЯ О ЦЕНАХ И ТОРГОВЫХ НАДБАВКАХ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

                        на 01____________ 200___г.

                                 (месяц)

Представляют организации и их структурные подразделения, осуществляющие оптово-розничную и розничную торговлю лекарственными средствами, Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа

Сроки представления 30-го числа отчетного периода, месячная

Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес

N п/п	Наименова- ние лекарстве- нного средства1	Производи- тель лекарствен- ного средства	Форма отпуска лекарствен- ного средства	Дата получения лекарстве- нного средства аптечным учреждени- ем	От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли)	Оптовая цена (цена получения аптечным учрежде- нием)	Розничная цена (цена реализации аптечным учреждением)	Примечание2
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников

N п/п	Наименова- ние лекарстве- нного средства1	Производи- тель лекарствен- ного средства	Форма отпуска лекарствен- ного средства	Дата получения лекарстве- нного средства аптечным учреждени- ем	От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли)	Оптовая цена (цена получения аптечным учрежде- нием)	Розничная цена (цена реализации аптечным уч- реждением)	Примечание2
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников

     Примечания:

1 - по перечню лекарственных средств, прилагаемых к форме.

2- указывается:

     процент комиссионного вознаграждения, получаемого аптечными

     учреждениями при обеспечении лекарственными средствами льготников на

     условиях комиссии,

     вид потребительской  упаковки,  если  он  отличен  от   указанного в

     перечне,

     пояснение по превышению цен на лекарственные средства для льготников

     над ценами на лекарственные средства в свободной продаже.

 Руководитель

 организации

                         (Ф.И.О.)                (подпись)

 Должностное лицо,

 ответственное  за

 составление формы

                       (должность)                  (Ф.И.О.)      (подпись)

                (номер контактного телефона)     (дата составления документа)

Перечень лекарственных средств, по которым представляются данные о ценах

Названия лекарственных средств указаны по МНН (международное непатентованное наименование) лекарственного препарата:

1. Трамадол, раствор для инъекций 50 мг/мл/1 мл N 5

2. Диклофенак, таблетки покрытые оболочкой 100 мг N 20

3. Аллопуринол, таблетки 100 мг N 50

4. Диазепам, таблетки покрытые оболочкой 5 мг N 20

5. Галоперидол, таблетки 1.5 мг N 50

6. Гликлазид, таблетки 80мг N 60

7. Амитриптилин, таблетки 25мг N 50

8. Винпоцетин, таблетки 5 мг N 50

9. Налтрексон, капсулы 50 мг N 10

10. Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг N 1

11. Ципрофлоксацин, таблетки покрытые оболочкой 500 мг N 10

12. Рифабутин, капсулы 150 мг N 30

13. Зидовудин, капсулы 100 мг N 100

14. Винкристин, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1 мг N1

15. Доксорубицин, лиофилизат для приготовления раствора для внутрисосудистого и внутрипузырного введения 10 мг N 1

16. Митоксантрон, концентрат для приготовления раствора для инфузий 2 мг/мл/15 мл N1

17. Карбоплатин, концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл/15 мл N 1

18. Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный), раствор для инъекций 100 МЕ/мл/3 мл N 5

19. Ондансетрон, раствор для внутривенного введения 2 мг/мл/4 мл N 5

20. Нифедипин, таблетки покрытые оболочкой 10 мг N 50

21. Эналаприл, таблетки 5 мг N 20

22. Амиодарон, таблетки 200 мг N 30

23. Дексаметазон, таблетки 5.5 мг N 50

24. Доксазозин, таблетки 2 мг N 30

25. Калия йодид, таблетки 200 мкг N50

26. Нафазолин, капли назальные 0.1 %/ 10мл N1

27. Преднизолон, таблетки 5 мг N100

28. Тимолол, капли глазные 0.25 %/5 мл N1

29. Этопозид, концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл/5 мл N1

30. Фенобарбитал, таблетки 100 мг N 6

31. Краткие указания по заполнению:

Мониторинг за ценами производится по каждому торговому наименованию МНН лекарственных препаратов, указанных в настоящем перечне.

Заполнение таблицы должно обеспечить сравнение показателей на одно и то же лекарственное средство одного и того же производителя, отпускаемое федеральным льготникам и находящееся в свободной продаже.

Заполнение всех показателей в таблице осуществляется на конкретный вид потребительской упаковки конкретного производителя (для обеспечения возможности сравнения).

При превышении цены на лекарственное средство для льготников над ценами лекарственных средств в свободной цене требуется пояснение причин такой ситуации (близкое окончание срока годности лекарственных средств, более дешевая поставка от производителей и т.п.). Пояснение может отражаться в графе "Примечание" или в сопроводительном письме.

При отсутствии в наличии препарата в форме (дозировка, фасовка), указанной в перечне, допускается заполнение информации по иному виду расфасовки для данного лекарственного средства и делается отметка в примечании о форме потребительской упаковки.

Информация об изменениях:

Распоряжением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 августа 2005 г. N 413-рп текст настоящего распоряжения дополнен приложением 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 51

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

     Таблица  1-ифл (рег)

              СВЕДЕНИЯ О СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ

                       за январь - декабрь 200___г.

Представляют	Сроки представления	Наименование и почтовый адрес отчитывающейся организации
Организации технической инвентаризации Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	15 марта, годовая

Наименование	N строки	Стоимость, тыс. рублей
Стоимость имущества физических лиц - всего	01
(жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения, помещения и сооружения)
В том числе:
до 300 тыс.руб	02
от 300 до 500 тыс.руб	03
свыше 500 тыс.руб.	04

Руководитель

организации        --------------------   -----------------

                        (Ф.И.О.)             (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за   --------------------  ------------------  ----------------

составление формы          (должность)       (Ф.И.О.)          (подпись)

                   --------------------             "____" _________200__ год

                    (номер контактного               (дата   составления

                    телефона)                        документа)

Информация об изменениях:

Распоряжением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 августа 2005 г. N 413-рп текст настоящего распоряжения дополнен приложением 52

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 52

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

     Таблица 3-ПФ (рег)

                         СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                   НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА

                    за январь -____________________200___г.

                               (нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления	Наименование и почтовый адрес отчитывающейся организации
Юридические лица - негосударственные пенсионные фонды Комитету информационного монито- ринга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	полугодовая - 10 августа, годовая - 10 апреля

Наименование показателей	N строки	На конец отчетного периода	На конец соответствующего периода прошлого года
Уставный капитал, тыс. рублей	01
Резервный капитал, тыс. рублей	02
Число филиалов - всего, единиц	03
Из них на территории автономного округа	04
Количество действующих договоров, единиц	05
Количество вкладчиков, единиц	06
Количество участников, единиц	07
Активы - всего, тыс. рублей	08
В том числе размещение активов в: ценные бумаги Правительства РФ	09
ценные бумаги органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления	10
ценные бумаги других эмитентов	11
недвижимое имущество	12
валютные ценности	13
другие направления	14
Основные средства	15
Сумма выплаченных пенсий, тыс. рублей	16
Средний размер пенсии, рублей	17
Инвестиционный доход, тыс. рублей	18

Руководитель

организации       ------------------     ------------------

                     (Ф.И.О.)                (подпись)

Должностное лицо,

ответственное  за ------------------     ------------------   ---------------

составление формы    (должность)               (Ф.И.О.)         (подпись)

                                                    "____" _________200__ год

                    (номер контактного                (дата  составления

                     телефона)                         документа)

Информация об изменениях:

Распоряжением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 августа 2005 г. N 413-рп текст настоящего распоряжения дополнен приложением 53

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 53

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

     Таблица 2 РП-нефть (рег)

               /-----------------------------------------\

               |  РЕГИОНАЛЬНЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ |

               \-----------------------------------------/

       /---------------------------------------------------------\

       |  КОНФИДЕНЦАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |

       \---------------------------------------------------------/

Представляют	Сроки представления	Наименование и почтовый адрес отчитывающейся организации
Предприятия, имеющие лицензии на добычу нефти, газа, Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	20-го числа после отчетного периода, месячная

        ПОСТАВКА НЕФТИ НА ЭКСПОРТ НЕФТЕГАЗОДОБЫВАЮЩИМ ПРЕДПРИЯТИЕМ

                    за _______________________200___г

                                 (месяц)

	Единицы измерения	За отчетный месяц	С начала отчетного года
Реализация нефти на экспорт ( без НДС и акциза)1	тыс.долл. США
Отпускная цена 1 тонны нефти на экспорт (без НДС и акциза)	долл. США
1 Объем поставки нефти на экспорт	тыс.тонн

  Примечание: 1 - значения показателей  необходимо  округлять  до  3-х

              знаков после запятой

Руководитель

организации        ------------------     -----------------

                       (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за   -------------------   ------------------ ----------------

составление формы       (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)

                   -------------------       "______" _________________200__ г

                  (номер  контактного         (дата  составления документа)

                  телефона)

Информация об изменениях:

Распоряжением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 августа 2005 г. N 413-рп текст настоящего распоряжения дополнен приложением 54

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 54

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

     Таблица 1-БОЛ (рег)

             СВЕДЕНИЯ О ХАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

                             за 20________ г.

Представляют	Сроки представления	ОКПО Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес
Больничные учреждения или органы управления здравоохранения муниципального образования Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	1 марта, годовая

Наименование населенного пункта	N стр.	Наименование учреждения	Мощность учреждения, количество коек	Тип объекта (капиталь ное,дере- вянное)	Характерис- тика объекта (типовое, приспо- собленное	Год ввода объекта	Площадь объекта, кв. м	Износ, %	Количество кв. метров с износом 60% и выше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечание. Процент  износа  (накопительный)  берется  из  оборотной ведомости по счету "Амортизация".

Руководитель

организации       _____________________   ________________

                          (Ф.И.О.)           (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за   ____________________   ________________   __________________   "_____"________200____год

составление формы        (должность)         (Ф.И.О.)             (подпись)       (дата составления

                                                                                  документа)

Номер контактного телефона_____________________

Информация об изменениях:

Распоряжением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 августа 2005 г. N 413-рп текст настоящего распоряжения дополнен приложением 55

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 55

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

     Таблица 2-амбул (рег)

     СВЕДЕНИЯ О ХАРАКТЕРИСТИКЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

                             за 20_______ г.

Представляют	Сроки представления	ОКПО Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес
Амбулаторно-поликлинические учреждения или органы управления здравоохранения муниципального образования Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	1 марта, годовая

Наименование населенного пункта	N стр.	Наименование учреждения	Мощность учреждения, число посещений в день по типовому проекту	Тип объекта (капиталь- ное, деревян- ное)	Характе- ристика объекта (типовое, приспособ- ленное)	Год ввода объекта	Площадь объекта, кв. м	Износ, %	Кол-во кв. метров с износом 60% и выше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечание. Процент износа (накопительный) берется из оборотной ведомости по счету "Амортизация".

Руководитель

организации       ______________________    __________________

                          (Ф.И.О.)            (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за  __________________   _____________________   ________________  "_____"__________200____год

составление формы     (должность)             (Ф.И.О.)             (подпись)     (дата составления документа)

Номер контактного телефона_____________________