Приложение 4 к Порядку. Представление о назначении пенсии за выслугу лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Порядку назначения, перерасчета и

выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим государственные должности

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

и государственные должности государственной

службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

    _______________________________________________________________________

                           (государственный орган)

                              Представление

                    о назначении пенсии за выслугу лет

     В соответствии с Законом  Ханты-Мансийского  автономного   округа "О

государственной службе Ханты-Мансийского автономного округа" (в  редакции

от 11.12.2003 N 69-оз) прошу назначить пенсию за выслугу  лет  к  трудовой

пенсии по старости (инвалидности)

     _____________________________________________________________________ ,

                          (фамилия, имя, отчество)

     замещавшему должность________________________________________________

                            (наименование должности на день увольнения)

     _____________________________________________________________________

     Стаж государственной службы составляет _________ лет

     Среднемесячный заработок для назначения пенсии  за  выслугу   лет на

     указанной должности составляет_______________ руб._________коп.

     Общая сумма пенсии за выслугу лет  и  трудовой  пенсии  по  старости

     (инвалидности) составляет _________%.

     Уволен (а) с государственной службы по основанию:

     _____________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________

     К представлению приложены:

     1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет;

     2) справка о должностях, периоды службы в  которых  включаются  в  стаж

        государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет;

     3) справка о размере среднемесячного заработка госслужащего;

     4) справка о размере трудовой пенсии по старости (инвалидности);

     5) копия трудовой книжки;

     6) справка о перечислении средств в кредитное учреждение;

     7) копия военного билета;

     8) другие документы, подтверждающие стаж государственной службы.

     Руководитель государственного органа__________________________________

                                           (подпись, инициалы, фамилия)

                             Место для печати

     Дата________________