Приложение 1 к Порядку. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку назначения, перерасчета и

выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим государственные должности

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

и государственные должности государственной

службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

                                       Кому _________________________________

                                            _________________________________

                                       От   _________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                            _________________________________

                                                 (должность заявителя)

                                            _________________________________

                                               (наименование гос.органа по

                                                  последнему месту работы)

                                            _________________________________

                                                   (место жительства)

                                            _________________________________

                                                       (телефон)

                                заявление

     В соответствии с Законом  Ханты-Мансийского  автономного   округа "О

государственной службе Ханты-Мансийского автономного округа" (в  редакции

Закона Ханты-Мансийского автономного округа от 11.12.2003 N 69-оз)  прошу

установить мне пенсию за выслугу лет  к  трудовой  пенсии  _____________,

назначенную в соответствии с Законом  Российской  Федерации  "О  трудовых

пенсиях      в      Российской      Федерации",      которую      получаю

в______________________________________________

 (наименование органа пенсионного обеспечения)

     При  замещении   государственной   должности   РФ,   государственной

должности  субъекта  РФ,  выборной  муниципальной  должности,   должности

федеральной  службы,  государственной  должности  государственной  службы

субъекта РФ,    муниципальной  должности  муниципальной  службы   или при

назначении мне ежемесячного  пожизненного  содержания,  при  установлении

ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок  сообщить об  этом

в Департамент труда и социальной защиты населения автономного округа.

     К заявлению прилагаю:

     1) справку о размере трудовой пенсии N

     2) копию трудовой книжки;

     3) справку о среднемесячном заработке;

     4) представление государственного органа с последнего места работы;

     5) справку о периодах государственной службы;

     6) заявление о перечислении средств в Сберегательный банк

        г. Ханты-Мансийска.

  "____" ___________200 ________г. ______________________________________

                                            (подпись заявителя)

  Документы приняты

  "____"_______________ ________г. _______________________________________

                                             (подпись, фамилия и должность

                                   государственного служащего с последнего

                            места работы,  уполномоченного регистрировать)

  Заявление

  зарегистрировано "___"____________200__г. ______________________________

                                             (подпись, фамилия и должность

                               специалиста Департамента труда и социальной

                                      защиты населения автономного округа)