Приложение 50. Цены и торговые надбавки на лекарственные средства

Информация об изменениях:

Распоряжением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 6 марта 2006 г. N 82-рп приложение 50 к настоящему распоряжению изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 50

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 сентября 2004 г. N 740-рп

(с изменениями от 6 марта 2006 г.)

                  Региональный информационный мониторинг

                                                   Таблица 1-мед (рег)

            ЦЕНЫ И ТОРГОВЫЕ НАДБАВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

                         на 1____________200___г.

                                 (месяц)

Представляют Организации и их структурные подразделения, осуществляющие оптово-розничную и розничную торговлю лекарственными средствами, - Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Сроки представления 30-го числа отчетного периода, квартальная

Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес

N п/п	Наименование лекарствен- ного средства1	Производитель лекарствен- ного средства	Форма отпуска лекарствен- ного средства	Дата получения лекарст- венного средства аптечным учрежде- нием	От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли)	Оптовая цена (цена получения аптечным учрежде- нием)	Розничная цена (цена реализации аптечным учрежде- нием)	Примечание2
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников

     Примечания:

  1 - по  перечню  лекарственных  средств,  прилагаемых  к   форме.

  2 - указываются:

         процент  комиссионного  вознаграждения,   получаемого   региональной

         оптовой организацией  и  аптечным  учреждением    при    обеспечении

         лекарственными средствами льготников на условиях комиссии;

         пояснение по превышению цен на лекарственные средства для льготников

         над ценами на лекарственные средства в свободной продаже.

  Руководитель

  организации      ____________________            ___________________

                           (Ф.И.О)                       (подпись)

  Исполнитель      _______________    ____________________     ______________

                      (должность)           (Ф.И.О.)              (подпись)

                   ____________________        "_____" _______________200_год

                   (номер  контактного          (дата составления документа)

                        телефона)

        Перечень лекарственных средств, по которым представляются

                              данные о ценах

 Названия лекарственных средств указаны по МНН  (международное непатентованное

 наименование) лекарственного препарата:

 1.  Диклофенак, таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 100 мг N 20;

 2.  Диазепам, таблетки 5 мг  N 20;

 3.  Галоперидол, таблетки 1,5 мг N 50;

 4.  Амитриптилин, таблетки 25мг N 50;

 5.  Винпоцетин, таблетки 5 мг N 50;

 6.  Эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 100 мг N 20;

 7.  Ципрофлоксацин, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг  N 10;

 8.  Ацикловир, таблетки 200 мг  N 20;

 9.  Амиодарон, таблетки 200 мг  N 30;

 10. Нифедипин, таблетки, покрытые оболочкой 10 мг  N 50;

 11. Эналаприл, таблетки 5 мг  N 20;

 12. Лоперамид, капсулы 2 мг  N 20

 13. Преднизолон, таблетки 5 мг N 100;

 14. Гликлазид, таблетки с модифицированным высвобождением 30 мг N 60

 15. Амброксол, таблетки 30 мг  N 20

 16. Метотрексат, раствор для инъекций 10 мг/мл/ 5мл  N 10

 17. Симвастатин, таблетки, покрытые оболочкой 20 мг  N 28

 18. Тербинафин, таблетки 250 мг  N 14

Краткие указания по заполнению

Мониторинг за ценами производится по одному из торговых наименований по каждому МНН лекарственных препаратов, указанных в настоящем перечне.

Заполнение таблицы должно обеспечить сравнение показателей на одно и то же лекарственное средство, одного и того же производителя, отпускаемого федеральным льготникам и находящегося в свободной продаже.

Заполнение всех показателей в таблице осуществляется на конкретный вид потребительской упаковки конкретного производителя (для обеспечения возможности сравнения).

При превышении цены на лекарственное средство для льготников над ценами на лекарственные средства в свободной продаже требуется пояснение причин такой ситуации (близкое окончание срока годности лекарственных средств, более дешевая поставка, прямая поставка от производителя и т.п.). Пояснение может отражаться в графе "Примечание" или в сопроводительном письме.